人民網北京5月4日電（王宇鵬 劉婧婷）通過推行分級診療制度，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的新格局是醫(yī)改的一項重要任務。近日，在第二屆中國縣域衛(wèi)生發(fā)展論壇上，專家指出，分級診療制度為基層醫(yī)療機構帶來發(fā)展機遇。在這個“風口”上，各地既存在一些困惑，也做出了許多積極探索。

分級診療是基層醫(yī)療機構的發(fā)展機遇

“縣級醫(yī)院做好了，中國醫(yī)改才能做好；僅是協(xié)和醫(yī)院做得再好，中國醫(yī)改也不可能好�！敝袊�醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強在第二屆中國縣域衛(wèi)生論壇上這樣強調縣級公立醫(yī)院的重要性。

他進一步解釋，縣級醫(yī)院是中國醫(yī)療網絡的核心部分，起到承上啟下的樞紐作用�？h級醫(yī)改的成敗關系到全國醫(yī)療改革的成敗。

莊一強認為，分級診療制度是包括縣醫(yī)院在內的基層醫(yī)療機構的發(fā)展機遇，應牢牢抓住。

分級診療該分幾級？莊一強主張，分級診療應分為三級。將農村的縣級醫(yī)院和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心設為第一級；第二級是以地區(qū)市和部分省會的市屬醫(yī)院為主的區(qū)域醫(yī)療中心，主要為老百姓開展診療服務；最上面是省部級醫(yī)學中心，主要承擔科教研的任務。不同層級的醫(yī)療機構應有不同的功能定位，扮演不同的角色。

然而在廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波看來，“搶了別人的角色”正是當下造成患者無序就醫(yī)，阻礙分級診療制度落實的一大原因。例如省市級各大醫(yī)院均住有10%左右的康復患者，普遍開設“體檢中心”，沒有充分發(fā)揮省、市優(yōu)質醫(yī)療資源的作用。

他分析，財政補償機制不足導致醫(yī)院為了生存與發(fā)展追求更大經濟效益，省市大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目“做大做強”，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機構做的事，都“攬括、代勞”。

此外，技術準入制度和醫(yī)院等級評審制約“小醫(yī)院”的發(fā)展；基層醫(yī)療專業(yè)技術人員總量不足；基層醫(yī)療機構的專業(yè)技術水平相對較低，難以“取信于民”等也是影響分級診療制度落實的重重因素。

簽約醫(yī)生將發(fā)揮重要作用

上海市正在探索家庭醫(yī)生的服務模式，將于6月份啟動“1+1+1”的簽約服務，即居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1家二級醫(yī)院、1家三級醫(yī)院。簽約后，居民可得到社區(qū)家庭醫(yī)生的首診常見病、健康管理服務，在必要時享受轉診便捷。符合轉診和簽約服務規(guī)范的患者，還可享受優(yōu)惠政策。

上海醫(yī)改辦副主任許速介紹，該市力爭2020年實現(xiàn)家庭醫(yī)生服役基本全覆蓋，對簽約居民的進行分類管理，根據(jù)不同人群的分類需求，提供有針對性的健康服務和管理。

北京市也已開展家庭醫(yī)生服務模式，即居民通過簽約固定就診醫(yī)生和就診服務團隊，獲得主動連續(xù)綜合的健康管理�！敖�一兩年我們增加了基本醫(yī)療服務的內容，推行就診、復診的和一些診療服務�，F(xiàn)在全市有服務團隊3445個，北京簽約家庭431.4萬戶�！北本┦嗅t(yī)改辦政策法規(guī)一組處長劉存良表示。

廖新波認為，在互聯(lián)網+的時代，家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生可以在“強基層”方面發(fā)揮重要作用。醫(yī)生不需要背著藥箱走鄉(xiāng)串戶，建立一個微信群，就可以為所有簽約病人提供最及時、有效、個性化的服務�！艾F(xiàn)在偽科學、養(yǎng)生貼泛濫，內其內容是真是假，向簽約醫(yī)生一問便知，老百姓不再因缺乏權威解讀渠道而迷信謠言，或者上當受騙。”他說。

更為重要的是，簽約醫(yī)生將有利于改變傳統(tǒng)就醫(yī)模式，從過去的以治療疾病為中心，轉為重視預防和控制�！吧�病不僅僅是身體上的變化，還與生物、心理、社會、環(huán)境等多重因素相關�！绷涡虏ㄕf，“現(xiàn)代醫(yī)學模式不是鼓勵人們去醫(yī)院，而是關注如何控制疾病發(fā)展。這方面做好了，將利于‘健康中國’這個目標的實現(xiàn)�！�

探路分級診療尚沒有模式樣本

青海省醫(yī)政醫(yī)管局局長畢玉華認為，推進組建醫(yī)療聯(lián)合體，有利于將優(yōu)質的醫(yī)療資源下沉，是促進分級診療就醫(yī)模式行之有效的方式�！暗�組建醫(yī)聯(lián)體有一個前提，就是要做成有適當經濟利益的緊密型。這也是青海省近期計劃開展的工作�！彼�說。

北京在組建醫(yī)聯(lián)體，優(yōu)化醫(yī)療秩序方面已進行多年探索。劉存良介紹，北京市目前有醫(yī)聯(lián)體30個，包括30家核心醫(yī)院在內，率先實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體下轄區(qū)內居民的全覆蓋。他同時認為，醫(yī)聯(lián)體模式目前多種多樣，尚沒有一個非常成熟的模式可供全面推廣，普遍處于探路之中。

根據(jù)各級醫(yī)療機構的功能定位，進行分級管理也被部分地區(qū)進行嘗試。畢玉華提出“四個分級”的理念：一是分級醫(yī)療，首先把基層的能力需要提高，使病人形成有病分級治療的思路；二是分級用藥，在基層配備基本的藥物和成本低價藥；三是分級定價，對于不同的醫(yī)療機構實行不同的定價，進行差別化的財政投入政策。

最后是分級支付，完善醫(yī)保的相關政策，制訂差別化的報銷政策，引導患者基層就診。“我們的醫(yī)院的一、二、三級的報付的比例差距不大，分別是報銷90%、80%和70%。對于省級大醫(yī)院來說，報銷70%是一個很高的水平了，自然會加劇患者的涌入。然而省里面又不敢動，怕引起群眾不良反應。拉開報付差距會對推進分級診療具有一定作用，所以我們也希望在適當?shù)臅r候能做一些工作�！碑呌袢A說。

劉存良表示，目前大型醫(yī)療機構發(fā)展速度快，發(fā)展欲望也強烈。從近兩年的衛(wèi)生投入來看，大頭還是花在二三級醫(yī)院。“所以我們還是要嚴格控制大醫(yī)院床位規(guī)模，壓縮大醫(yī)院的普通門診，堅持強基礎為龍頭，調整完善分級診療體系。”他說。

廖新波為分級診療的落實提出三個建議：因勢利導，加強社區(qū)醫(yī)療機構基本硬件建設；提高社區(qū)醫(yī)療機構的服務能力，重點在于缺什么補什么；借此機會大力推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，甚至使醫(yī)生成為“社會人”。